DADES DE L'ALUMNE

Nom i Cognoms

DNI

Data de Naixement

Número tarjeta CAT SALUT

Fotografia de l'Alumne (Cal Adjuntar)

DADES DE CONTACTE

Nom i Cognoms de pare o mare

Domicili

Codi Postal

Població

Telèfons:

Particular

Laboral

Mòbil

E-mail

E-mail del cònjugue

Nom del Cònjugue

Mòbil del Cònjugue

DADES MÈDIQUES

Pren alguna medicina especial?

Quina i amb quina administració?

Es al•lèrgic? I A què?

Tractament

Medicament que no pot prendre

Quant a atencions especials, cal tenir en compte les següents: ( règim alimentari, medicació)

Observacions

Targeta Sanitària (Adjunteu fotocòpia)

AUTORITZACIÓ TUTOR LEGAL I D’IMATGE

Autoritzo el meu fill/a a participar a les activitats del Club Nàutic Premià i declaro que no pateix cap malaltia que l’impedeixi realitzar les activitats que s’hi fan i que sap nedar per portar a terme les activitats perfectament. Declaro també que les dades del meu fill/a són les correctes.
El sotasignat autoritza expressament que la imatge del meu fill/a, a que pugui er utilitzades a publicacions internes del Club Nàutic i a mitjans de comunicació públics, impresos, digitals i d’altra mena, per il•lustrar les activitats i els assoliments esportius de la flota i de l’entitat

Data

Autoritzo (Caldrà firmar-ho a les instal.lacions del Club) *Camp obligatori

PARC D'ESTIU

Grups per edat Escolliu-ne unMariners (Nascuts entre el 2011 – 2006)Juvenils (Nascuts entre el 2005 – 2002 )

Edat

DATES DEL PARC D'ESTIU (Seleccioneu les setmanes en les que us voleu inscriure):

Setmana 1: 02/07/2018 - 06/07/2018
Setmana 2: 09/07/2018 - 13/07/2018
Setmana 3: 16/07/2018 - 20/07/2018
Setmana 4: 23/07/2018 - 27/07/2018
Setmana 5: 30/07/2018 - 03/08/2018
Setmana 6: 06/08/2018 - 10/08/2018
Setmana 7: 13/08/2018 - 17/08/2018
Setmana 8: 20/08/2018 - 24/08/2018
Setmana 9: 27/08/2018 - 31/08/2018
Setmana 10: 03/09/2018 - 07/09/2018

HORARI:

Escolliu-ne unMatí (de 9-14h)Matí + Dinar (de 9-15h)

1) Cal abonar el 100% de l’import corresponent a la inscripció per fer efectiva la reserva.
Banc Sabadell ES20 0081 5589 1100 0116 7322 indicant les dades de l’alumne
2) L’import s’ha d’abonar 15 dies abans de la setmana a reservar. No s’acceptaran aquestes reserves sense el comprovant de pagament corresponent.
3) En cas d’anular l’activitat per part de l’inscrit, es retornarà el 95% de l’import. Sempre que sigui per un motiu justificat.

Més informació :
Marina 697295882
escoladevela@nauticpremia.net

Protecció de Dades de Caràcter Personal.
Consenteixo expressament i autoritzo al Club Nàutic Premià que tracti les dades personals que voluntàriament cedeixo en aquest document d’acord amb les disposicions del la Llei Orgànica de Protecció de Dades (L.O. 15/1999 de 13 de desembre). Aquestes dades seran incloses en un fitxer automatitzat creat i mantingut sota la responsabilitat del Club Nàutic Premià, a on es pot adreçar per exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició. La finalitat d’aquest fitxer és la de mantenir les relacions entre el Club Nàutic Premià i el seus clients. El Club Nàutic Premià es compromet al compliment de la seva obligació de guardar la confidencialitat d’aquestes dades i d’adoptar les mesures necessàries per evitar la seva alteració, pèrdua, tractament, accés no autoritzat, trasllat o cessió a d’altres entitats

Accepto (*Camp obligatori)

Δ